群馬県高崎市の介護付有料老人ホーム
「カーサ・デ・ヴェルデ 黒沢」

  • 中

  • 大

文字サイズ

お問合せ

「カーサ・デ・ヴェルデ 黒沢」案内センター

027-345-5200

（受付時間 9:00〜18:00）

※記載の内容は、計画段階のもので実際とは異なる場合がございます。

ご来訪予約

この度はカーサ・デ・ヴェルデ 黒沢にご関心をお寄せ頂きありがとうございます。
以下のフォームに必要事項を入力後、「入力内容を確認」ボタンを押してください。

予約当日のご来訪の際は、お電話にてお申し込みください。
027-345-5200（受付時間 / 9:00～18:00）

ご来訪希望日必須
ご来訪希望時間必須
ご連絡可能な時間帯必須
（複数選択可）

※折り返しご来訪の予約確認のご連絡をさせていただいております。
お名前必須
お名前（ふりがな）必須
ご年齢 歳
ご住所
郵便番号必須

（半角数字、123-4567の形式で入力）

都道府県必須
区市町村必須
番地必須
建物名・部屋番号
電話番号必須

（半角数字、000-0000-0000の形式で入力）
メールアドレス

（半角英数字）
メールアドレス（確認用）

（半角英数字）
入居者様のお名前
入居者様のお名前（ふりがな）
ご関係
入居者様のご年齢 歳
当ホームページをどちらでお知りになりましたか？必須 下記、該当する項目にチェックを入れてください。（複数選択可）

ご質問・ご相談内容など

（1000文字まで）
個人情報保護に関する
同意について		 お問合わせいただく前に、下記「個人情報保護方針」をお読みいただき、記載内容に同意を頂いた上でお問合わせください。尚、その際に取得した個人情報は、ご案内等のお手続きでの用途以外に使用いたしません。

個人情報保護方針について

お送りいただきました内容を確認の上、折り返しご連絡させていただきます。
通常、翌営業中にはご連絡を差し上げるようにいたしておりますが、2営業日を経過しても連絡がない場合やお急ぎの場合、ご質問やご不明な点がある場合には、下記の連絡先までお問い合わせくださいませ。
027-345-5200（受付時間 / 9:00～18:00）